Postoji uočljiva analogija između endoskopske hirurgije suznih puteva i fakoemulzifikacije u hirurgiji katarakte.
[-]
Upoznajte se i saznajte više o " Savremenom pristupu lečenja bolesti odvodnih suznih puteva ". Dr Zoran Žikić oftamolog, autor teksta, podelio je s nama svoje veliko iskustvo u hirurgiji suznih puteva i originalnim primerima nas uveo u svet kliničke i opšte oftalmologe.
Članak je preuzet iz časopisa Oftamološka Revija- Časopis za praktičnu oftamologiju, broj 14, 10. Decembar 2020.godina, Očna bolnica profesional
Postoji uočljiva analogija između endoskopske hirurgije suznih puteva i fakoemulzifikacije u hirurgiji katarakte.Obe predstavljaju značajan pomak u oftalmologiji ka minimalno invazivnoj hirurgiji, bržem postoperativnom oporavku i većoj satisfakciji pacijenata.
Suzenje oka, odnosno epifora je zajednički simptomsvih poremećaja lakrimalnog drenažnog aparata. Uterminološkom pogledu treba razlikovati epiforu odhipersekrecije. Dok je epifora uzrokovana suženjem iliopstrukcijom bilo kog segmenta odvodnih suznih puteva,pojam hipersekrecije označava refleksno suzenje oka usledporemećaja kao što su blefaritis, konjunktivitis, keratitis,strano telo na očnoj površini, sindrom suvog oka itd.
Bitni podaci iz anamneze su: da li je suzenje jednostranoili obostrano, stalno ili povremeno, sa ili bez propratnihsimptoma kao što su svrab ili peckanje očiju, kao i stepennegativnog uticaja na kvalitet života. Takođe nas zanima dali postoji istorijat rino-sinusne bolesti kao što su hroničnisinusitis ili alergijska kijavica jer stanja koja uzrokujuedem nosne sluznice mogu uticati na drenažu suza kroznazolakrimalni kanal (NLK), čiji se distalni kraj završava udonjem nosnom hodniku. Primena određenih topikalnih isistemskih lekova može dovesti do stenoze kanalikula i NLK.Veoma značajno pitanje jeste da li je oko koje suzilepljivo,odnosno “krmeljavo”.
Na osnovu toga , u većini slučajeva, može se diferencirati između pre-sakalnog i post-sakalnog problema. Naime, punktalna i kanalikularna patologija (s izuzetkom mikrobijalnog kanalikulitisa) nije praćena patološkom sekrecijom.
U fizičkom pregledu, na mikroskopu (špaltu), osnovni test se sastoji od bojenja suznog filma fluoresceinom i praćenja njegove eliminacije u funkciji vremena, obično u trajanju od pet minuta. U pitanju je tzv. test retencije fluoresceina (TRF), koji je neivazivan, a daje značajne informacije. Očigledno je da produženo vreme eliminacije ukazuje na stenozu ili opstrukciju u odvodnom sistemu, međutim, bitno je i gde se fluoresceinom obojene suze prelivaju na kožu donjeg kapka i obraza.
U slučaju laksiteta donjeg kapka i slabljenja lakrimalne pumpe, suze se obično prelivaju u srednjem i lateralnom delu očne rime, dok se u prisustvu punktalnog ektropiona prelivanje dešava u predelu unutrašnjeg ugla. Ovaj test je od naročitog značaja kod male dece jer pomaže u identifikaciji tzv. itermitentne epifore, koja se javlja zbog edema donje nosne konhe, koja je impaktirana, j na taj način sužava nazalni ostium NLK. Treba napomenuti da u slučaju sindroma suvog oka ovaj test može biti negativan iako postoji problem u oticanju suza.
Pregledom kapaka može se uočiti njihova abnormalna pozicija, kao i pojava ekcema na koži na mestu konstantnog vlaženja.
Potrebno je notirati bilo kakvu inflamaciju, kao i ožiljne promene na konjunktivi, koje mogu biti udružene s cikatricijelnim promenama lakrimalnih punkta i/ili kanalikula. Punktalna stenoza se mnogo lakše procenjuje u prisustvu fluoresceina.
Povlačenjem i puštanjem donjeg kapka (tzv. snap-back test), može se otkriti njegov laksitet u odsustvu vidljivog ektropiona. Pritiskom na suznu kesicu može se izazvati refluks fluoresceina kod paradoksalno negativnog TRF, u slučaju opstrukcije NLK s uvećanom suznom kesicom.
U slučaju hroničnog dakriocistitisa, dobija se refluks sluzi ili gnoja. Suzna kesica može biti napeta, bez mogućnosti pražnjenja, zbog zatvorene Rosenmuller valvule. Ovde je reč o tzv. nereduktabilnoj dakriocistokeli, koja predstavlja povišen rizik za nastanak akutnog dakriocistitisa.
Punktalna dilatacija, propiranje, kao i sondiranje kanalikula moraju se obavljati veoma pažljivo, po mogućnosti na špaltu. Veoma je korisno ako kanila za propiranje sluzi i kao kanalikularna sonda. Treba napomenuti da je propiranje metod ispitivanja anatomske prohodnosti, za razliku funkcionalnog testa, kao što je TRF.
Prilikom propiranja, pored informacije o prolasku tečnosti u nos, od značaja je i refluks na suprotni ili isti punkt, koji može biti u vidu bistre tečnosti ili s primesama sluzi.
Ukoliko je palpatornim pregledom ustanovljeno da postoji hronični dakriocistitis, nema potrebe za propiranjem. Kod akutne upale suzne kesice, apsolutno je zabranjeno propiranje i sondiranje.
Sondiranje kanalikula je indikovano ukoliko se sumnja na kanalikularnu stenozu, pri čemu treba izmeriti dužinu prohodnog segmenta kanalića jer od toga zavisi način lečenja ovog problema. Kod dece su sondiranje i propiranje kako dijagnostičke, tako i terapijske intervencije.
Veoma važan segment savremenog ambulantnog pregleda predstavlja nazalna endoskopija. Endoskopskim pregledom nosa konstatuju se stanje nosne sluznice, prisustvo patološkog sekreta, položaj donje nosne konhe u odnosu na lateralni zid nosne šupljine, devijacija nosnog septuma koja utiče na širinu nosnog hodnika, kao i eventualne anatomske varijacije i patološke promene.
Funkcionalni fluoresceinski endoskopski test (FDET) se koristi i u preoperativnoj i u postoperativnoj evaluaciji pacijenata. Test se izvodi tako što se fluoresceinom oboji suzni film i nakon toga prati njegova pojava u donjem nosnom hodniku, ili u predelu nazalnog ostiuma posle (DCR).
Primena kompjuterizovane tomografije (CT) je korisnau specifičnim slučajevima kao npr. nakon prelomakostiju lica, u sklopu kojih može biti lediran i NLK. Dakriocistografija (DCG) podrazumeva rendgenski snimakprolaska kontrastnog sredstva kroz lakrimalni drenažniaparat. Ova metoda zahteva da radiološki tehničar budeopremljen i obučen za tehniku propiranja suznih puteva,što je glavni razlog zašto se, u našoj zemlji i pojedinimzemljama regiona, ova metoda retko praktikuje. Isto važi i za dakrioscintigrafiju, kojom se prati prolazak radionukleida,u tečnom obliku, kroz odvodne suzne puteve, a nakonukapavanja u konjunktivalni sakus. Premali broj slučajevane opravdava uvođenje ove dijagnostičke metode u našelaboratorije nuklearne medicine.
Stenoza lakrimalnih punkta je relativno česta, s objavljenom incidencom 8–54%. S druge strane, kanalikularna stenoza nije tako česta, ali su uzročni faktori i patološki procesi zajednički. U pitanju su hronična inflamacija i subepitelna fibroza, nakon teških virusnih konjunktivitisa, hroničnog befaritisa, reakcije na topikalne lekove u vidu pseudopemfigoida, hemo- i zračne terapije i hemijskih povreda.
Najstariji metod lečenja punktalne stenoze je punktoplastika, koja podrazumeva zasecanje i/ili isecanje (ampulektomija) vertikalne porcije kanalića. Punktoplastika se izvodi mikromakazicama ili skleralnim trepanom (“punch”- om). Problem kod punktoplastike je restenoza, zbog koje se preporučuje postoperativna primena antimetabolita, kao što je mitomycin, ili insercija silikonskog stenta, koji se uklanja nakon izvesnog vremena. Takođe, u upotrebi su i perforirani punktalni čepići, koji imaju centralni kanal, kroz koji se dreniraju suze. Kod čepića postoji rizik od prerane esktruzije, što može zahtevati ponavljanje procedure.
Prema najnovijim podacima, dilatacija punkta i insercija mini-mono kanalikularnog stenta (Mini-monoK), bezpunktoplastike, rešava problem punktalne stenoze, beznarušavanja anatomskog integriteta punktuma i ampule.
Kanalikularna stenoza je teža za rešavanje. Naime, ukoliko sekroz stenozu može proći Bowman sondom, tada je mogućtretman insercijom mono kanalikularnog stenta (Mono-K)ili bikanalikularnog (Bi-K) silikonskog stenta. S drugestrane, ukoliko je stenoza izraženija, pa sve do potpuneopstrukcije, potrebna su drugačija rešenja.
U slučaju da je sondiranjem prohodno 8 mm ili više dužinekanalikula, dolazi u obzir resekcija nefunkcionalnogdela kanalića i anastomoza sa suznom kesicom(kanalikulostomija), koja zahteva da se u isto vreme uradi i eksterna dakriocistorinostomija (ex-DCR), s insercijomsilikonskog stenta. Ukoliko je prohodan segment kanalićamanji, dolazi u obzir ex-DCR s pokušajem retrogradnogsondiranja kanalića iz smera zajedničkog ostiuma u suznojkesici, te kanalikulostomija prema suznom jezercetu, uz inserciju silikonskog stenta. U praksi, funkcionalnauspešnost ove procedure je niska, te je obično potrebnadruga vrsta intervencije, koja se radi u slučaju kanalikularneinsuficijencije, a podrazumeva kreiranje direktnekomunikacije između suznog jezerceta i nosa, s insercijomspecijalne cevčice od tempiranog stakla.
Procedura se zove konjunktivo-rinostomija s insercijomLester-Jones cevčice (CDCR + LJ).
Od početka primene LJ cevčica, glavni problem bio je njihovačesta ekstruzija, zbog čega noviji modeli imaju silikonskigraničnik u nosu, koji sprečava njihov gubitak (tzv. stop-loss LJ cevčica). Procedura podrazumeva endonazalnuendoskopsku DCR (endo-DCR), nakon čega se specijalnimmeračem određuje dužina cevčice koja će biti ugrađena.Između distalnog dela cevčice i nosne pregrade (septuma)mora biti dovoljno prostora, zbog čega je neophodnaendoskopska kontrola procedure.
Ovde postoje dva različita entiteta. Prvi je vezan za urođenu neprohodnost NLK, usled izostanka spontanog otvaranja membrane na nivou buduće Hasner valvule, kao i usled urođenih fokalnih ili difuznih stenoza NLK. Ponekad su ove promene udružene s anomalijama proksimalnog sistema, kao što su punktalna i kanalikularna agenezija, što dodatno komplikuje njihov tretman. Koštane disgenezije NLK su retke i obično se javljaju u sklopu kraniofacijalnih anomalija i određenih sindroma, među kojima je najčešći Down-ov.
Mogućnosti ambulantne dijagnostike kod male dece su ograničene i svode se na TRF, pritisak na suznu kesicu i, ukoliko je moguće, pregled na špaltu. Konzervativna terapija se ordinira do momenta spontane rezolucije ili zakazane hirurške intervencije, a sastoji se od pravilnog istiskivanja sadržaja suzne kesice, atraumatske toalete kapaka i zaštite kože kapaka od maceracije i pojave ekcema.
Ambulantna propiranja i sondiranja NLK (“na držanje”) predstavljaju veliki stres za dete i udružena su s povišenim rizikom od oštećenja lakrimalnog aparata. U nekim slučajevima, nakon ovakvih procedura, nastaju jatrogene ožiljne stenoze kanalukula i NLK.
Veoma je važno da se roditeljima deteta objasni da je za izvođenje intervencije neophodna kratkotrajna opšta anestezija, koja podrazumeva obezbeđen vazdušni put u vidu laringealne maske ili endotrahealnog tubusa. Kontrolisani uslovi rada su neophodni radi pravilne intraoperativne identifikacije problema, a zatim i njegovog simultanog rešavanja. Procedura se, po pravilu, ne izvodi pre navršenih 12 meseci života jer je učestalost spontane rezolucije u tom periodu visoka, a nakon toga postepeno opada. Izuzetak od ovog pravila su slučajevi akutnog dakriocistitisa i inflamirane kongenitalne dakriocistokele, koji se moraju rešavati ranije.
Prilikom intervencije, prvi korak je endonazalni endoskopski pregled, s fokusom na donju nosnu konhu (DNK) i donji nosni hodnik (DNH), koji je razdvaja od lateralnog zida nosa, a u koji se drenira distalni deo NLK. Impaktirana DNK je čest razlog recidiva epifore nakon “uspešnog” sondiranja, kao i za intermitentnu epiforu, koja se javlja u fazama edema impaktirane DNK. U takvim slučajevima je potrebna dezimpakcija ili infrakcija DNK, odnosno odmicanje DNK od lateralnog nazalnog zida, kako bi se proširio DNH.
Nakon toga sledi dilatacija oba punkta i intrakanalikularno propiranje, da bi se ustanovila kanalikularna prohodnost. Sondiranje uvek treba izvoditi preko gornjeg kanalića, osim ako to nije moguće, zbog njegove agenezije ili stenoze. Sondiranje NLK mora se raditi nežno i notirati na kom nivou se nailazi na stenozu ili prepreku. Primena sile može dovesti do probijanja kosti u predelu najmanje rezistencije i kreiranja tzv. pogrešnog puta, s udruženom hemoragijom, subkutanim emfizemom i nemogućnošću vraćanja na “ispravan” anatomski tok NLK.
Identifikacija sonde u DNH je moguća endoskopski ili veoma pažljivim kontaktom Crawford kukice, koja se uvodi kroz nos, s distalnim krajem sonde. Ovo je veoma bitno jer je moguće da se sonda uopšte ne nalazi u DNH ili se nalazi submukozno (ispod nosne sluznice). Insercija silikonskog stenta povećava uspešnost procedure jer sprečava restenozu nakon sondiranja. Ukoliko se postavi MonoK stent, njegova ekstrakcija je moguća u ambulanti, na špaltu, bez uvođenja u anesteziju, za razliku od BiK stenta.
Urođenu neprohodnost NLK treba rešavati najkasnije tokom druge godine života jer konkomitantni hronični dakriocistitis vremenom dilatira suznu kesicu, tako da se, nakon toga, problem može rešiti jedino dakriocistorinostomijom (DCR), koja može biti ex-DCR ili endo-DCR.
Drugi entitet je stečena stenoza NLK koja je posledica progresivnog zadebljanja sluznice usled inflamacije, vaskularne kongestije, edema i konačno fibroze. U svakom slučaju, pravi uzrok još uvek nije poznat. Usvojen naziv je primarna stečena opstrukcija NLK (eng. PANDO). Postoji predispozicija za ovu bolest kod osoba ženskog pola, od srednjeg životnog doba pa nadalje. Klinička slika počinje s epiforom u odsustvu znakova dakriocistitisa (tzv. funkcionalna epifora). S napredovanjem stenoze javljaju se prvi znaci infekcije suzne kesice u vidu sluzavog sekreta, koji vremenom može preći u gnoj, kad su moguće egzacerbacije u vidu akutnog dakriocistitisa. Pored PANDO, do stenoze NLK može doći i usled drugih inflamatornih (sarkoidoza, Wegener granulomatoza), neoplastičnih (skvamocelularni karcinom, limfom) bolesti, kao i usled primene sistemskih lekova (radioaktivni jod) ili povreda (frakture kostiju lica, hirurgija sinusa).
Iako postoje malobrojni proponenti tretmana ovog stanja samo insercijom silikonskog stenta, za razliku od kongenitalne epifore, ovde je uspešnost te procedure niža.
Klasičan tretman PANDO je ex-DCR, koja podrazumeva transkutano kreiranje anastomoze između unutrašnjosti lumena suzne kesice i nazalnog kavuma. Većina hirurga koristi silikonske stentove, koji se uklanjaju nakon određenog perioda. Stopa uspešnosti je veoma visoka (85–95%), u zavisnosti da li se procenjuje anatomska ili funkcionalna prohodnost.
Za pacijenta je, u svakom slučaju, više bitna funkcionalna prohodnost, odnosno odsustvo epifore i sekrecije, a manje anatomski uspeh, koji podrazumeva samo prohodnost pri propiranju. Iako se moderna ex-DCR izvodi uz minimalnu traumu jer je za osteotomiju dovoljan trepan (“punch”) za kost, za nju je i dalje vezana negativna konotacija zbog nekadašnje upotrebe instrumenata kao što su čekić i dleto.
Razvojem endoskopskih procedura u hirurgiji paranazalnih sinusa (FESS), tokom 1980-ih godina je počela da se razvija tehnika endo-DCR, kojom se, pristupom iz nosa, uz pomoć rigidnog endoskopa, pravi anastomoza između lumena suzne kesice i nosa. Postoji snažna analogija između endoskopske endonazalne hirurgije suznih puteva i fakoemulzifikacije u hirurgiji katarakte.
Obe predstavljaju značajan pomak u oftalmologiji, ka minimalno invazivnoj hirurgiji, bržem postoperativnom oporavku i većoj satisfakciji pacijenata. Pristupom iz nosa se izbegava ožiljak na koži lica, čuva integritet struktura unutrašnjeg kantusa i redukuje operativna trauma. Kreiranje endonazalnog ostiuma je moguće uoptrebom specijalnih instrumenata, kao i specijalnog endonazalnog borera. Neposredan postoperativni spoljašnji izgled pacijenta ne razlikuje se od preoperativnog. I kod ove tehnike, uglavnom se postavlja privremeni silikonski stent.
U situaciji gde postoji značajna devijacija septuma, potrebno je načiniti submukoznu resekciju septuma, da bi se kreirao adekvatan prostor za izvođenje procedure. Literaturni podaci ukazuju na to da je funkcionalna uspešnost endo-DCR, u današnje vreme, na nivou ex-DCR.
Još jedan način izvođenja DCR je tzv. transkanalikularna- laser DCR (TCL-DCR). Danas se za tu svrhu koristi diodni laser, čiji fiber se uvodi kroz jedan od kanalića do sluznice koja je naslonjena na lakrimalnu kost. Laser može da probije samo tanku lakrimalnu kost, tako da je veličina ostiuma manja u odnosu na ex-DCR i endo-DCR. Iz tog razloga, neophodna je intraoperativna upotreba antimetabolita, kao što je mitomicin C (MMC) jer je potencijal za ožiljnu kontrakciju ostiuma velik nakon upotrebe lasera.
Najnoviji pomak ka minimalno invazivnoj hirurgiji stenoze NLK je rekanalizacija uz pomoć dakrioendoskopije. Princip metode je da se u sondi, koja prolazi kroz NLK, nalazi mikroendoskop, kanal za irigaciju i mikroborer ili laser, te se mehanički ili termički proširuju stenotični delovi kanala. Nakon intervencije postavlja se silikonski stent, koji ostaje u NLK najmanje godinu dana. Metoda je još u povoju, a dosadašnji podaci ukazuju na činjenicu da je njena uspešnost
najveća kod funkcionalne epifore, odnosno manjih stepena stenoze. Faktori koji umanjuju njenu uspešnost su inflamacija suzne kesice, dilatirana suzna kesica, veći stepen stenoze, odnosno kompletna opstrukcija NLK, tako da je u tim slučajevima i dalje najbolje rešenje DCR.